Заявление о приеме граждан на обучение по дополнительным образовательным программам
в Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа
№71» городского округа «Город Лесной» Свердловской области.
Директору
Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения
«Средняя общеобразовательная школа № 71»

Приходько И.А.
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее –при наличии))

___________________________________________________,
проживающего(ей) по адресу
___________________________________________________
___________________________________________________
контактный телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего (мою) сына (дочь) ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее –при наличии))

_________________________________________, дата рождения «___» ______________20___года рождения,
место рождения ребенка ___________________________, на обучение в МБОУ СОШ № 71 по
дополнительной образовательной программе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________с ___________________.
Сведения о номере сертификата дополнительного образования: ________________________________________
Адрес места жительства ребенка ________________________________________________________________.
Сведения о его родителях (законных представителях):
1. ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее –при наличии))

2. __________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее –при наличии))

Адрес места жительства родителей (законных представителей):
____________________________________________________________________________________________________________________

Контактные телефоны родителей (законных представителей):

_____________________________________________________________________________________________
________________ /_____________________/дата ___________ 2019 г.
(подпись, расшифровка)

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, уставом, образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся
ознакомлен(а).
________________ /_____________________/дата ___________ 2019 г.
(подпись, расшифровка)

Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
Подтверждаю личной подписью
________________ /_____________________/дата ___________ 2019 г.
(подпись, расшифровка)